Персонифицированный учет лекарственных препаратов и. Персонифицированный учёт лекарственных средств в учреждениях здравоохранения – как компонент региональной медицинской информационной системы

С сентября 2012 года во всех ЛПУ Ульяновской области внедрена региональная медицинская информационная система (РМИС) одним из компонентов которой является информационная система персонифицированного учёта лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения. В настоящее время: 78 учреждений Ульяновской области используют программу; 35 учреждений производят списание лекарственных средств на пациентов; 43 учреждения производят предметно-количественный учет на уровне аптеки; ПРИМЕРЫ ВНЕДРЕНИЯ Также в 2012 году в Саратовской области внедрена медицинская информационная система, которая объединила: 112 лечебно-профилактических учреждения 4 страховые компании (РОСНО, РГС, СОГАЗ, МАКС-М) Комитет здравоохранения городов Энгельс, Балаково Территориальный Фонд Обязательного Медицинского Страхования Министерство здравоохранения Саратовской области

СТРУКТУРА СИСТЕМЫ ПЕРСОНИФИЦИРОВАННЫЙ УЧЁТ ЛС ИНФОРМАЦИОННАЯ СИСТЕМА ВКЛЮЧАЕТ: АРМ «Руководитель» – автоматизированное рабочее место руководителя учреждения, реализующее функции контроля за движением лекарственных средств в ЛПУ. АРМ «Аптека» - получение информации о требовании на медикаменты; ввод данных о приходе/расходе медикаментов; формирование и печать накладной на отпуск медикаментов, ежемесячных отчетов для бухгалтерии, ежемесячного отчета по остаткам медикаментов на складе, акта на списание, заказа на медикаменты. Заказ медикаментов на уполномоченный склад в режиме on-line. АРМ «Старшая медицинская сестра» - формирование и печать отчета по расходу и остаткам медикаментов в отделениях, отчета по остаткам медикаментов у постовых медсестер, требования на медикаменты в автоматическом режиме, накладной на отпуск медикаментов, акта на списание; ввод данных о расходе медикаментов. АРМ «Постовая медицинская сестра» - формирование и печать отчета по расходу и остаткам медикаментов в отделениях, отчета по остаткам медикаментов у постовых медсестер; ввод информации о новом пациенте, информации о выписке/переводе пациента, данных о расходе медикаментов (на пациента/на другое отделение/списание по акту); формирование и печать акта на списание, накладной на отпуск медикаментов. АРМ «Внешний контроль» - автоматизированное рабочее место уполномоченного руководителя органа управления здравоохранением (сотрудника МЗ, ТФОМС и др), реализующее функции контроля за движением лекарственных средств в ЛПУ региона с возможностью формирования отчетов (как по конкретному ЛПУ, так и сводных по региону). В состав Системы также включен справочник «РЛС. База данных VIP» - Справочник, содержащий полную информацию обо всех лекарственных препаратах и товарах медицинского назначения, зарегистрированных в России. Система интегрирована с Региональной медицинской информационной системой Ульяновской области в части получения информации о движении стационарных пациентов из РМИС в Систему. Система представляет собой Web-интерфейс интерактивного взаимодействия с локальным пользователем Система имеет централизованную базу данных с предоставлением удаленного защищенного доступа для учреждений здравоохранения Ульяновской области

СТРУКТУРА СИСТЕМЫ ПЕРСОНИФИЦИРОВАННЫЙ УЧЁТ ЛС АРМ АПТЕКА получение информации о требовании на медикаменты; ввод данных о приходе/расходе медикаментов; формирование и печать накладной на отпуск медикаментов, формирование и печать ежемесячных отчетов для бухгалтерии, ежемесячного отчета по остаткам медикаментов на складе, акта на списание, заказа на медикаменты. Заказ медикаментов на уполномоченный склад в режиме on- line С начала 2013 года в Ульяновской региональной системе было создано: приходных накладных; 940 документов инвентаризации

СТРУКТУРА СИСТЕМЫ ПЕРСОНИФИЦИРОВАННЫЙ УЧЁТ ЛС АРМ СТАРШАЯ МЕДСЕСТРА формирование и печать отчета по расходу и остаткам медикаментов в отделениях, формирование и печать отчета по остаткам медикаментов у постовых медсестер, требования на медикаменты в автоматическом режиме, накладной на отпуск медикаментов, акта на списание; ввод данных о расходе медикаментов С начала 2013 года в системе было создано документов перемещения

Информация о лекарствах, выданных пациенту СТРУКТУРА СИСТЕМЫ ПЕРСОНИФИЦИРОВАННЫЙ УЧЁТ ЛС АРМ ПОСТОВАЯ МЕДСЕСТРА формирование и печать отчета по расходу и остаткам медикаментов в отделениях, отчета по остаткам медикаментов у постовых медсестер; ввод информации о новом пациенте, информации о выписке/переводе пациента, данных о расходе медикаментов (на пациента/на другое отделение/списание по акту); формирование и печать акта на списание, накладной на отпуск медикаментов. Иванов Иван Иванович За 2013 год в системе было создано документов расхода, из них – расходы на пациента

СТРУКТУРА СИСТЕМЫ ПЕРСОНИФИЦИРОВАННЫЙ УЧЁТ ЛС «РЛС. База данных VIP» - справочник, содержит полную информацию обо всех лекарственных препаратах и товарах медицинского назначения, около наименований. Каждый элемент справочника содержит свыше 40 полей, описывающих его параметры. При отсутствии необходимого наименования в справочнике учреждения здравоохранения отправляют заявку в ГУЗ МИАЦ для добавления лекарственного средства в справочник

ПРЕИМУЩЕСТВА: КОНТРОЛЬ СРОКОВ ГОДНОСТИ В информационной системе есть возможность контроля сроков годности лекарственных препаратов РЕАЛИЗОВАНА ВОЗМОЖНОСТЬ ФОРМИРОВАНИЕ ОТЧЕТА «КОНТРОЛЬ СРОКОВ ГОДНОСТИ» ВИЗУАЛИЗАЦИЯ ПРОШЕДШИХ СРОКОВ ГОДНОСТИ В ПРОЦЕССЕ РАБОТЫ СРОК ГОДНОСТИ ИСТЕК СРОК ГОДНОСТИ ИСТЕЧЕТ ЧЕРЕЗ 3 МЕСЯЦА

ИНТЕГРАЦИЯ С УПОЛНОМОЧЕННЫМ СКЛАДОМ Порядок осуществления электронного документооборота с уполномоченным складом Уполномоченный склад при получении заказа от МО осуществляет его обработку и формирует накладную на передачу медикаментов в МО. Эта накладная автоматически передается в МО и отображается в журнале приходных накладных. Для оперативного отображения информации о поступлении лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения МО Ульяновской области, произведена интеграция АИС и программы уполномоченного склада Ульяновской области. Данная интеграция позволяет автоматически обмениваться данными о заказе медикаментов на уполномоченный склад и о получении медикаментов с уполномоченного склада. При необходимости получения медикаментов, поставленных на уполномоченный склад, необходимо оформлять в программе Персонифицированного учёта документ «Заказ поставщику», который автоматически передается на уполномоченный склад. С начала 2013 года с уполномоченного склада в систему было загружено 7178 накладных, что составило 53% от общего числа приходных накладных. 100% лечебных учреждений Ульяновской области используют автоматическую загрузку приходных накладных.

ИНТЕГРАЦИЯ С РОСЗДРАВНАДЗОРОМ Выгрузка информации для Оперативного мониторинга Росздравнадзора Полученный в результате выгрузки выходной файл специального формата загружается на сайт Росздравнадзора. Для оперативного получения информации о наличии в МО препаратов. Подлежащих мониторингу на сайте Росздравнадзора, в программе предусмотрен специализированный механизм, позволяющий в автоматическом режиме получить файл специального формата, содержащий требуемые данные. Впоследствии этот файл просто загружается на сайт Росздравнадзора Выгрузка в программе осуществляется в разделе «Сервис» С начала 2013 года из системы было совершено около 300 выгрузок информации для Росздравнадзора

АНАЛИТИКА OLAP - кубы Использование технологии OLAP-кубов дает широкие возможности для построения аналитической отчетности по всем лечебным учреждениям региона Среднее количество койко-дней на случай Прямые и косвенные расходы в МО Средняя продолжительность случая лечения в стационаре по ЛПУ Ульяновской области – 22 дня

АНАЛИТИКА Внедрение программного продукта «Персонифицированный учет ЛС» позволяет получать Персонифицированную информацию: Персонифицированную информацию: о лекарственных средствах, израсходованных на пациента, их наименованиях, количествах, стоимости. Обобщенную информацию: Обобщенную информацию: об израсходованных аптечных товарах, в том числе лекарственных средствах, финансовых затратах. Произвольную информацию: Произвольную информацию: возможность выбора временного периода, индивидуального параметра: пациент, нозологическая форма, подразделение (отделение), лекарственное средство, фармакотерапевтическая группа СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ! Реализация проектов автоматизации системы здравоохранения Фактический и юридический адрес: , г. Ульяновск, ул. Омская, дом 104 Телефон: +7 (8422) Электронная почта: Сайт:

В целях полного и детального учёта лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения в медицинских организациях государственной системы здравоохранения Ульяновской области на всех этапах их использования медицинскими организациями приказываю:

1. Утвердить регламент обязательных мероприятий по учёту лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения в медицинских организациях (приложение).

2. Главным врачам медицинских организаций государственной системы здравоохранения, подведомственных Министерству здравоохранения Ульяновской области:

2.1. Организовать работу по персонифицированному учёту лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения в соответствии с Регламентом.

2.2. Провести итоговую инвентаризацию лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения по учреждению по состоянию на 01.01.2013.

2.3. Разработать и утвердить порядок персонифицированного учёта лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения с учётом специфики медицинской организации.

2.4. Обеспечить соблюдение конфиденциальности и безопасности персональных данных при их обработке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

3. Установить, что настоящий приказ вступает в силу со дня его подписания.

4. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.

И.О. Министра здравоохранения Ю.М. Егорушин

Система здравоохранения заинтересована в эффективном и адекватном использовании лекарственных препаратов (ЛП). Важной долей в этом вопросе является информация о ЛП, отвечающая современным технологиям. Методами фармако-экономического анализа можно получить данные об экономической эффективности того или иного препарата. Основными методами фармако-экономического анализа являются: анализ «стоимость-эффективность» ; анализ «минимальная стоимость» ; анализ «стоимость заболевания» .

Основополагающими принципами создания и функционирования информационной системы стали:

персонификация учета затрат на медикаментозное обеспечение в ходе лечения – как объективная обратная связь в системе финансирования лечебного учреждения;
персонификация учета выполненных работ в ходе лечения – как основа механизма формирования экономической заинтересованности в результатах труда;
вовлечение в процесс работы с информационной системой всех категории работников медицинского учреждения – как необходимое условие формирования своевременной и достоверной информации о деятельности медицинского учреждения;
ориентация в основном на электронные формы хранения, передачи и анализа информации в системе управления здравоохранением – как гарантия поддающейся проверке правильности и точности отчетных материалов.

В результате реализации такого проекта лечебное учреждение получает медицинскую и экономическую информацию, способствующую улучшению качества медицинской помощи, реально обеспечивающую ее достоверность и сохранность, оперативность обработки, оптимальное использование ресурсов. Информационная система позволяет проводить:

контроль распределения и получения конкретным пациентом лекарственных препаратов по всем группам лекарственных средств;
количественный и стоимостной анализ медикаментозного лечения в разрезе финансирования из средств ОМС и собственных средств пациентов;
оценку адекватности медикаментозной терапии конкретному пациенту, выявление непоказанных и противопоказанных препаратов, выявление случаев полипрогмазии;
текущий мониторинг обеспеченности ЛПУ лекарственными препаратами.

СВЕДЕНИЯ О ПРОГРАММНЫХ ПРОДУКТАХ

Для организации персонифицированного учета лекарственных препаратов необходимы следующие программные продукты: Программный продукт «МКТ-Больничная аптека» имеет самостоятельное значение и может работать без персонифицированного учета лекарственных препаратов, позволяя выполнять:

ведение складского учета в аптечном учреждении; прием товара; учет расхода; просмотр остатков на любую дату (общих и в разрезе подразделений);
составление плана аптеки, просмотр запаса, составление требования поставщиков с учетом плана;
регистрацию фасовочных работ и приготовление экстемпоральных рецептов, просмотр журнала фасовочных работ;
формирование требований отделений, выписку расхода по требованию, просмотр списка требований, формиро-вание, просмотр и печать отчетов по требованиям отделений;
формирование, просмотр и печать отчетов по аптеке.

Программа «МКТ-Врач» позволяет вести электронную историю болезни, получать информацию из параклинических отделений о результатах лабораторных и инструментальных исследований, формировать эпикризы, выписки и лист назначений (вводя назначения медикаментов пациентам, а также, при необходимости, осуществлять выдачу медикаментов со списанием с соответствующего склада отделения).

Программы для медицинских сестер выполняют следующие функции:

просмотр списка больных, находящихся или находившихся на лечении в данном отделении (в разрезе палат, периодов, лечащих врачей);
ввод информации с листа назначений;
просмотр информации о наличии медикаментов на посту;
ввод информации о выдаче медикаментов пациентам др.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВНЕДРЕНИЯ ПЕРСОНИФИЦИРОВАННОГО УЧЕТА ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ

Программный комплекс позволяет автоматизировать управленческий учет по всем группам лекарственных средств. Каждый пациент может получить справку о лекарственных затратах на его лечение с указанием медикаментов лечебного учреждения и приобретенных за счет пациента.

Экономический аспект открывает возможности более рационального использования финансовых ресурсов и прогнозирования лекарственного обеспечения. Эффективность достигается не только рациональным использованием финансовых ресурсов. Не менее важен медицинский и социальный эффект.

Управленческий аспект предоставляет возможность руководителям лечебных учреждений, заведующим отделениями, лечащим врачам получать обширную достоверную информацию для принятия обоснованных управленческих решений и организации лечебного процесса.

Социальный аспект позволяет обеспечить реализацию права пациента на олучение информации об оказанном ему медикаментозном лечении в качественном, количественном, стоимостном выражении, что реально защищает право пациента на лекарственную помощь.

Медицинский аспект реализуется в получении информации не только об имеющихся в наличии лекарственных средствах, но и наборе медикаментов, полученных конкретным пациентом, количестве лекарственных средств, назначаемых лечащим врачом при конкретной нозологии. Такая информация используется не только для выборочной, но и целевой, тематической ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи, проведения сравнительного анализа в лечебном учреждении. Она позволяет выявить различные методологические ошибки в назначении лекарственного лечения.

НАПРАВЛЕНИЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПРОГРАММНОГО КОМПЛЕКСА

Возможности использования программного комплекса различными службами ЛПУ определяются набором отчетных документов. Отчеты позволяют проанализировать количественный состав больных, среднюю длительность лечения по ЛПУ и по отделениям за любой период и могут использоваться заместителем главного врача по медицинской и клинико-экспертной работе для проведения анализа адекватности терапии.

Бухгалтерский учет. Информация по расходу медикаментов со склада ЛПУ отделениями и службами вносится в базу данных ежедневно с листов назначений и актов списания на изделия медицинского назначения и расходные мате-риалы. Отчеты, формируемые в программном продукте, используются для составления бухгалтерской отчетности по ме-дикаментам и представляются в бухгалтерию за подписью материально ответственных лиц с приложением первичных документов. В программе реализована связь с «1С».

Создание формулярного справочника. Цель создания формулярной системы – оптимизация лечения в сочетании с контролем над расходом лекарственных средств. Разработка формулярного списка включает следующие этапы.

Анализ структуры заболеваемости.
Анализ лекарственных препаратов по стоимости (АВС), по категориям жизненной важности (VEN).
Анализ терапевтических классов лекарственных средств на основании листов назначений.
Фармако-экономическая оценка применяемой терапии.

Фармако-экономическое исследование. Анализ минимальной стоимости – сравнение стоимости исследуемых ме-тодов лечения с целью определения наименее дорогого с учетом затрат, связанных с исследуемыми препаратами, имею-щими одинаковую терапевтическую эффективность. Анализ стоимости-эффективности – определение, исследование и сравнение стоимости и результатов действия лекарственных препаратов и медицинских вмешательств.

Клиническая фармакология. Клинический фармаколог проверяет по отчетам длительность лечения одним препа-ратом, совместимость назначенных лекарственных препаратов, адекватность дозировки.

Планирование экспертизы качества. Отчеты позволяют проанализировать количественный состав больных, сред-нюю длительность лечения по ЛПУ и по отделениям за любой период и могут использоваться заместителем главного врача по медицинской и клинико-экспертной работе для проведния анализа адекватности терапии.

Стандартизация в здравоохранении. Накопленная за определенный период времени информация о наборе меди-каментов, применяемых для лечения конкретных нозологий с учетом минимальной стоимости при максимальном эффек-те, может использоваться для корректировки моделей медицинских услуг, действующих на территории.

Здесь можно ознакомиться с

В настоящее время персонифицированный учет лекарственных средств позволяет повысить безопасность фармакотерапии и оптимизировать трудозатраты медицинского персонала.
Как выстроить систему в аптеке ЛПУ? Особенность этой системы состоит в том, что лекарственные препараты отпускаются персонально каждому стационарному больному непосредственно из аптеки ЛПУ минуя «кладовки» старших медицинских сестер отделений, по короткой цепочке «аптека – сестринский пост».

Преимущества системы персонифицированного учета лекарственных средств

освобождение старших медицинских сестер от обязанности получения, хранения и выдачи лекарственных препаратов. Сосредоточение всего запаса лекарственных препаратов в аптеке ЛПУ;
передача врачебных назначений из отделений стационара напрямую в больничную аптеку через АСУ медицинской организации;
комплектация специалистами аптеки суточного набора лекарственных препаратов для каждого больного и доставка их в отделения;
персонифицированный учет отпуска лекарственных препаратов в процессе формирования заказа в аптеке;
изготовление инфузионных смесей в асептическом боксе аптеки.

Но главными преимуществами системы единичных доз являются:

экономия до 30% ассигнований медицинской организации на лекарственные средства за счет концентрации запаса препаратов в аптеке ЛПУ. Интересно, что эти американские данные полностью соответствуют данным ИОКБ, полученным в результате внедрения системы персонифицированного внутрибольничного распределения лекарственных средств;
возможность дополнительного фармацевтического контроля назначений лекарственных препаратов врачами ЛПУ и их своевременной корректировки;
повышение безопасности фармакотерапии в результате возложения ответственности за качество получаемых больными препаратов на персонал аптеки;
освобождение среднего медицинского персонала для выполнения своих непосредственных функций.

Как внедрять систему персонифицированного учета лекарственных средств

Схема персонифицированного внутрибольничного распределения лекарственных препаратов

Выполнение этой работы требует определенного технического оснащения больничных аптек, приобретение которого в настоящее время, в условиях модернизации, вполне по силам крупным стационарам.

Во-первых, больничная аптека должна иметь современное компьютерное оборудование и программное обеспечение, встроенное в АСУ ЛПУ и позволяющее в режиме онлайн получать врачебные назначения, формировать требования-накладные на лекарственные препараты, вести учет отпускаемых препаратов, передавать учетно-отчетные документы в бухгалтерию ЛПУ, а также обеспечивать аптеку необходимой профессиональной информацией.

Во-вторых, лекарственные препараты должны отпускаться из аптеки в определенной упаковке. Это может быть пластиковая баночка, в которой будет находиться суточная доза лекарственного препарата, например 2 таблетки диклофенака на 2 приема в сутки. В США выпускается большое количество разнообразного оборудования для упаковки отдельных доз лекарственных препаратов. Может быть упаковка в блистеры, контурные ячейки и др. На упаковку препаратов, с применением самоклеющейся ленты, наносятся название препарата, предупредительные надписи и другая необходимая информация. В случае отпуска разовыми дозами в ЛПУ целесообразно закупать лекарственные препараты ангро (общей массой), например, в упаковке по 1000 таблеток и т. п., что создает для ЛПУ дополнительную экономию.

В-третьих, ЛПУ необходимо оснастить средствами доставки индивидуальных комплектов лекарственных препаратов на сестринские посты в отделения. В крупных ЛПУ США доставка лекарственных средств в отделения осуществляется пневмопочтой или в каталках с боксами по числу коек в отделении. Каталки обычно используются обменные, т. е. в одной каталке препараты доставляются в отделение на текущий день и непосредственно в ней оставляются на сутки, а освободившаяся с предыдущего дня каталка возвращается в аптеку.

В-четвертых, если переносить изготовление инфузионных смесей из процедурных кабинетов в аптеку, необходимо закупить установку с ламинарным потоком стерильного воздуха для введения лекарственных препаратов во флаконы или пакеты со стерильными растворами растворителей или разбавителей (изотонического раствора хлорида натрия, глюкозы и т. д.) в асептических условиях. Подготовка инфузионных смесей в аптеке вместо процедурных кабинетов повышает качество приготовленных смесей, позволяет исключить ошибки, допускаемые средним медицинским персоналом в отделениях, обеспечить строгое соблюдение правил изготовления и хранения инфузионных смесей.

Затраты на оснащение крупных ЛПУ необходимым оборудованием окупаются за счет экономии затрат на лекарственные препараты, расходы на которые составляют десятки миллионов рублей ежемесячно.

Проблемы внедрения персонифицированного учета в аптеке ЛПУ

Проблемой, возникающей при внедрении персонифицированного внутрибольничного распределения лекарственных средств, является, с одной стороны, непонимание получаемых преимуществ руководством ЛПУ, а с другой стороны – отчаянное сопротивление старших медицинских сестер, а иногда и заведующих отделениями, которые лишаются зачастую весьма существенных запасов лекарственных препаратов в отделениях.

Описывая трудности внедрения рассматриваемой системы, американские специалисты отмечают, что для достижения успеха необходима прежде всего воля руководителя. Так, инициатором внедрения системы персонифицированного внутрибольничного распределения лекарственных средств в 1991 г. в ИОКБ и еще трех ЛПУ был председатель комитета здравоохранения администрации Иркутской области. Описываемая система работает в этих медицинских организациях по настоящее время.

И наконец, чрезвычайно сложной проблемой является подбор и подготовка специалистов для аптеки ЛПУ, готовых работать в новых условиях, понимающих роль аптеки в организации рациональной и безопасной фармакотерапии в стационарах.

Логистика медикаментов как точка оптимизации затрат медицинских организаций

А.И. Гайдуков ,
к.ф.-м.н, руководитель разработки линейки 1С:Медицина, фирма «1С», г. Москва, Россия

Д.Б. Жупанова ,
руководитель направления по автоматизации АХД медицинских организаций, фирма «1С», г. Москва, Россия

Е.Л. Реброва ,
начальник управления организационного обеспечения и контроля качества медицинской деятельности, Клинический центр ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, г. Москва, Россия

С. Г. Кузнецова ,
аспирант, ФГБУ Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения МЗ РФ, г. Москва, Россия

Введение

Стационарная медицинская помощь в настоящее время является наиболее ресурсоёмким сектором здравоохранения . В структуре затрат стационара статья «Медикаменты» обычно одна из самых больших (см. рис.1) и занимает 10-15% от всех затрат . Важной особенностью запасов лекарственных средств и расходных медицинских материалов является ограниченный срок годности. Чрезмерные запасы медикаментов влекут не только расходы на их хранение, потери при списании просроченных запасов, но и расходы по утилизации медицинских отходов специализированными фирмами, имеющими соответствующую лицензию. Поэтому задача управления запасами медикаментов всегда актуальна для стационаров, а автоматизация этого процесса даёт значительный экономический эффект.

Рис. 1. Примерная структура затрат стационара

Методы

Рассмотрим основные этапы снабжения лекарственными препаратами в медицинских организациях :

формирование годовых потребностей больницы в медикаментах:

консолидация годовых потребностей подразделений больницы;
составление плана-графика закупок;
формирование лотов и формирование извещений о закупке по 44-ФЗ или 223-ФЗ (для государственных и муниципальных учреждений);
заключение контракта на поставку, в спецификации к контракту указывается перечень закупаемых товаров;

формирование оперативных (в течение года) потребностей больницы в медикаментах:

оформление заказов на поставку товаров;
поступление в аптеку медицинской организации;
квартальная корректировка годовых потребностей (плана графика);

распределение по подразделениям поступивших на склад медикаментов.

Необходимость закупки товаров определяется скоростью потребления товаров, промежутком времени между размещением заказа поставщику и поставкой товара, а также уровнем их запасов на складе и в подразделениях. В теории управления запасами выделяют несколько методов поддержания уровня запасов :

заказ под заказ – потребности на закупку формируются по заказам подразделений. Складские запасы аптеки не учитываются. Этот метод обычно используется для дорогостоящих позиций, которые имеют эпизодическое потребление.
расчет по статистике – выполняется прогноз расхода товаров согласно статистике потребления: в расчет берется среднее значение за выбранный интервал детализации (например, среднедневное потребление, среднемесячное потребление). При снижении остатка до уровня, необходимого на время пополнения запаса, формируется требование на пополнение, исходя из предполагаемого среднего потребления. Этот метод хорошо показывает себя при ритмичном и регулярном потреблении номенклатурной позиции.
min-max – при каждом снижении остатка до заданного минимума происходит пополнение до фиксированной максимальной величины запасов.

Для разных номенклатурных позиций могут применяться различные методы поддержания уровня запасов. Метод min-max при его простоте сильно зависит от исходных статистических данных и не позволяет оптимально сбалансировать запасы . Для поддержания уровня медикаментов в стационарах используется редко.

Организация лекарственного обеспечения в условиях государственных закупок имеет определенные особенности: промежуток времени между размещением заказа и поставкой товара в учреждение зависит от способа размещения заказа (торги, запрос котировок цен или закупка у единственного поставщика), а сам способ размещения заказа зависит от суммы размещаемого заказа. Время от размещения лота на торговой площадке до поставки препарата в аптеку может достигать 1,5-2 месяцев.

Виды количественного и суммового учета запасов на складе, применяемых для учета медикаментов:

Серийный учет – учет материальных запасов в разрезе серий и сроков годности. Ведение серийного учета является обязательным для лекарственных препаратов и медицинских расходных материалов .
Партионный учет – методика учета материальных запасов на складах организации, при котором фиксируются партии поступления товара на склад с указанием времени, стоимости и количества . Может применяться одновременно с серийным учетом.

Децентрализованная схема снабжения

Основным документом, регламентирующим организацию и порядок учета лекарственных препаратов в учреждениях здравоохранения, является «Инструкции по учету медикаментов, перевязочных средств и изделий медицинского назначения в лечебно-профилактических учреждениях здравоохранения, состоящих на Государственном бюджете СССР», утвержденная приказом Минздрава СССР от 2 июня 1987 года N 747 . Исторически сложившаяся практика планирования обеспечения медикаментами сводится к сбору заявок, составляющих потребности подразделений (годовой и оперативный план) в бумажном виде или в электронных таблицах. Такая схема не имеет обратной связи: сопоставления годового плана закупок с распределяемыми по отделениям медикаментами в течение года. Как правило, процесс планирования обеспечения не автоматизирован, а ручное сопоставление заявленных потребностей и их исполнения слишком трудоёмкий.

В этой схеме хранения запасов организовано на трёх уровнях (рис.2):

больничная аптека;
склад старшей медицинской сестры;
запасы постов и кабинетов.

Складской учет, как правило, ведется только на уровне склада больничной аптеки. Автоматизация тотального предметно-количественного учета медикаментов на складе обычно вызвана требованиями законодательства в части бухгалтерского учета. Поэтому возможны две схемы организации такого учёта: автоматизирован складской учёт (он является первичным), в бухгалтерскую программу проводится трансляция суммовых или количественно суммовых проводок по счёту движения материалов; второй вариант: весь учёт ведётся материальными группами бухгалтерии непосредственно в программах бухгалтерского учета. На сегодняшний день бухгалтерский учет в РФ автоматизирован во всех больницах (100% покрытие). При этом запасы в подразделениях не учитываются, так как в бухгалтерском учете, как правило, моментом списания считается выбытие товара из больничной аптеки.

Рис. 2. Схема организации складов с указанием уровня автоматизации

Согласно приказу 747 на складах подразделений должен быть запас медикаментов на 3-10 дней. Таким образом, управление запасами осуществляется на уровне подразделений, а больничная аптека выполняет роль посредника и работает по схеме «заказ под заказ» с ответственным хранением медикаментов.

Для выполнения требований приказа 747 по таксировке (определения стоимости отпущенных материальных ценностей) и печати формы АП-73 «Стеллажная карточка» необходимо ведение партионного учета в аптеке.

Децентрализованная схема снабжения показана на рис. 3.

Рис.3. Децентрализованная схема снабжения

Особенности схемы:

Складской учет ведется на уровне складов организации.
Списание товаров производится в момент перемещение в подразделение.
Фактический расход материалов не регистрируется.
Формирование годовых и оперативных потребностей больницы в медикаментах производятся в подразделениях, больничная аптека работает по схеме «заказ под заказ».
Лекарственные назначения выполняются по остаткам подразделений.

Недостатки схемы:

Невозможность оценить уровень запасов в медицинской организации в целом.
Объективно оценить обоснованность сформированных в подразделениях потребностей не представляется возможным.
Так как склады подразделений имеют ограниченные размеры, то запасы, приобретенные по потребностям подразделения, хранятся в больничной аптеке и становятся доступными к заказу всему подразделениями. Для контроля распределения закупленных препаратов с потребностями подразделений приходится применять сложные схемы, например, резервирование или раздельное хранение.
Нет контроля над непревышением бюджета закупок медикаментов по каждому подразделению, так как это не входит в зону ответственности больничной аптеки.
Нет контроля заявок подразделений на закупку по перечню номенклатуры.

Схема снабжения с управлением запасами

Децентрализованная схема снабжения имеет существенный недостаток – отсутствие единой точки управления запасами медикаментов в медицинской организации.

Введение схемы снабжения с управлением запасами подразумеваем создание единого центра контроля запасов медицинской организации – ответственного за запасы. Эту роль может выполнять заместитель главного врача по лечебной работе. Для того чтобы ответственный за запасы мог эффективно выполнять свои функции ему необходима разнообразная информация:

уровень текущих запасов медикаментов;
уровень потребности в медикаментах;
статистика потребления медикаментов.

Для введения схемы снабжения с управлением запасами необходима автоматизация как процессов учёта, так и процессов планирования обеспечения, поэтому к автоматизированному складскому учету медикаментов на складах медицинской организации добавляется автоматизированный оперативный складской учет медикаментов на складах подразделений (склады старших медицинских сестер). Вся заявочная кампания переводится в автоматизированную систему: сбор заявок, консолидация в общий план закупок, сопоставление со складскими остатками, сопоставление с лотами и спецификациями уже заключенных договоров поставки и поставленными товарами, отслеживание исполнения потребностей подразделений, корректировки потребностей. Это позволяет иметь информацию обо всех потребностях и текущих запасах в единой точке, а также накапливать статистику потребления медикаментов по подразделениям.

Рис.4. Общая схема снабжения с управлением запасами

Особенности схемы:

Складской учет материалов ведется на 2-х уровнях: склад, подразделение.
В медицинской организации выделяется ответственный за запасы во всей медицинской организации (центр управления запасами).
Списание производится в момент передачи товара на пост или кабинет (или в конце некоторого периода).
Формирование годовых и оперативных потребностей в медикаментах в подразделениях формируется с учетом утвержденного формуляра медицинской организации . Формуляр ограничивает перечень закупаемых медикаментов и утверждается руководством медицинской организации.
При анализе годовых потребностей в медикаментах, которые были сформированы в подразделениях, ответственный за запасы анализирует статистику потребления подразделений за предыдущие периоды на предмет обоснованности закупки.
Производятся консолидированные закупки, т.е. формируется единая заявка на закупку медикаментов по потребностям разных подразделений.
При формировании консолидированной заявки потребности к закупке сокращаются с учётом остатков на складе аптеки.
Консолидированная закупка по потребностям всех подразделений дает возможность отказаться от резервирования товаров на складе, но при этом вводится обязательный контроль требований подразделений на предмет соответствия заказа ранее сформированной потребности.
Ответственный за запасы может использовать дополнительные методы контроля затрат – контроль бюджетов подразделений на закупки медикаментов.
Лекарственные назначения выполняются с учетом остатков больничной аптеки.

Для обоих типов схем этапы движения медикаментов из больничной аптеки в подразделения одинаковы (рис. 3 и рис. 4):

Товар со склада отгружается по требованию, поступившей от старшей сестры, в подразделение.
Старшая сестра подразделения согласно листам назначения передает медикаменты на пост.
Постовая/палатная сестра выдает медикаменты пациентам согласно листам назначений.
В листе назначений постовая/палатная сестра ставится отметки о выдаче медикаментов пациентам.

Но так как в схеме управления запасами складской учет в подразделениях автоматизирован, то документооборот со складом может быть организован в электронном виде. Для упрощения ведения складского учета в подразделениях может применяться штрихкодирование потребительских (вторичных) упаковок с присвоением индивидуального номера упаковке. Факт передачи упаковки на пост/кабинет фиксируется с помощью штрихкод сканера.

Схема снабжения с управлением запасами не противоречит 747 приказу , но при этом расширяет возможности по управлению запасами без существенного увеличения трудозатрат на ведение учета. В таблице 1 приведено сравнение выполняемых функций с указанием отличий от децентрализованной схемы снабжения.

Таблица 1.
Распределение функций в схеме снабжения с управлением запасами. Выделены изменения относительно децентрализованной схемы снабжения

Функция	Роль: Больничная аптека	Роль: Подразделение	Роль: Ответственный за запасы
Формирование оперативных и годовых потребностей		С ограничением по формуляру
Контроль оперативных и годовых потребностей подразделений по количеству
Контроль превышения бюджетов подразделений
Консолидация потребностей для закупок
Резервирование товаров под подразделение
Формирование требований на перемещение товаров
Контроль требований подразделений на предмет соответствия заказа ранее сформированной потребности
Регистрация факта перемещения товара в подразделение
Регистрация факта перемещения товара на пост/кабинет

Персонифицированное списание лекарственных препаратов

Введение учета, который позволяет отследить каждую упаковку товара вплоть до ее фактического потребления, часто рассматривается как перспективная схема, которая позволяет достичь существенной экономии. Рассмотрим особенности данной схемы.

Для ведения персонифицированного учета лекарственных препаратов в автоматизированной системе средний медицинский персонал ставит отметки о выдаче медикаментов пациентам. Для обеспечения точного определения стоимости препаратов необходимо обеспечить партионный учет как на уровне старшей сестры подразделения, так и на посту/кабинете. Наиболее простой способ обеспечить такой учет – дополнительная маркировка потребительских упаковок этикетками со штрихкодами и обеспечение сканерами штрихкодов посты и кабинеты, где ведется персонифицированный учет.

Для ведения учета с персонифицированным списанием необходимо обеспечить контроль за ведением учета со стороны финансово-экономических служб или ответственного за запасы медикаментов, что требует выделения дополнительного персонала.

В случае ведения персонифицированного учета на услугу такой учет может применяться для вычисления усредненного норматива расхода материалов на услугу (в этом случае ведение партионного учета не требуется) с целью:

планирования закупок;
обоснование тарифа на медицинскую услугу.

В случае персонифицированного списания по лекарственным назначениям стационарных пациентов возможно:

вычисление норматива на стандарт медицинской помощи или клинико-статистическую группу (в этом случае введения партионного учета не требуется);
выставление счета на конкретного пациента (например, для благотворительного фонда или ТФОМС).

Особенности схемы:

Складской учет материалов ведется на всех 3-х уровнях: склад, подразделение, посты и кабинеты.
Списание товаров, по которым ведется учет с персонифицированным списанием, производится в момент фактического расхода.

Преимущества схемы:

Выполнение внешних требований персонифицированного учета расхода медикаментов.
Экономия денежных затрат на лекарственные средств.
Повышение безопасности пациентов за счет уменьшения количества ошибок при выдачи лекарственных препаратов медицинским персоналом

Недостатки схемы:

Высокие трудозатраты на обеспечение персонифицированного списания – дополнительные действия среднего медицинского персонала, выделение сотрудников для контроля ведения учета. Из-за этого схему применяют не на все товары, а только на некоторые группы товаров (например, дорогостоящие).

Результаты и/или их обсуждение

Схема централизованного управления запасами медикаментов была внедрена в Клиническом центре Сеченовского университета.

Клинический центр Сеченовского университета:

представляет собой структурное подразделение Университета, оказывающее многопрофильную специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь жителям г. Москвы, Московской области и других регионов России;
ежегодно обеспечивает лечением более чем по 40 профилям свыше 60 тысяч стационарных и около 500 тысяч амбулаторных пациентов;
обладает самой значительной коечной мощностью среди федеральных медицинских учреждений – более 3000 коек;
имеет в штате более 5000 сотрудников, в том числе около 1000 врачей и 1500 медицинских сестер.

Медицинская помощь оказывается в 6 многопрофильных Университетских клинических больницах и 2-х Центрах. Снабжение медикаментами всех лечебно-диагностических подразделений обеспечивает Централизованная аптека.

До начала проекта автоматизации применялась децентрализованная схема снабжения. Приобретение медикаментов осуществлялось по отделениям, без консолидации потребностей больниц, лекарственные средства назначались по остаткам отделения, весь документооборот между аптекой и больницами велся только на бумажных носителях.

Основной целью создания системы централизованного управления запасами медикаментов стало снижение затрат, связанных с чрезмерным хранением запасов, уменьшение объёмов просроченных запасов и повышение финансовой дисциплины подразделений больниц при обеспечении медикаментами. Комплексная автоматизированная система снабжения медикаментами Университетских клинических больниц была создана на базе программного продукта «1С:Медицина. Больничная аптека». Отличительной особенностью проекта стала его масштабность: в структуре больниц – более 100 многопрофильных стационарных отделений, а количество закупаемых препаратов составляет более 1000 позиций. Запуск информационной системы состоялся в 2013 году, в процессе ее эксплуатации в течение 5 лет программа постоянно адаптировалась с учетом динамики потребностей наших подразделений и в соответствии с изменениями нормативных требований.

В процессе развития автоматизированной системы проводилась постепенная реорганизация схемы снабжения Клинического центра, и в итоге была создана схема снабжения с управлением запасами. Был полностью автоматизирован процесс планирования обеспечения:

все потребности, начиная от годовых заявок подразделений клиник, консолидируются в общий план закупок медикаментов;
после согласования плана закупок в системе формируются электронные лоты, которые переходят в спецификации к заключенным контрактам,
каждая клиника имеет свой финансовый план, контролирует закупленные под её нужды медикаменты, отслеживает поступившие товары на склад централизованной аптеки, отслеживает исполнение плана и бюджета закупок клиники как в количественном, так и в суммовом выражении, корректирует потребности с учётом актуальной информации.

Внедрение штрихкодирования аптечного товара, при котором регистрация выбытия медикамента идет в момент его передачи на пост путем считывания штрих-кода с упаковки, позволяет экономить время персонала и минимизировать риск возникновения ошибок при выдаче медикаментов.

Созданная схема позволяет сделать прозрачным процесс сопоставления потребностей и закупок как для клиник, так и для руководства Клинического центра. Эксплуатация данной схемы в течение 5 лет позволила накопить статистические данные и выполнить объективное сравнение обоих схем:

Снижение в 2 раза временных затрат у провизоров за счет наличия информации по распределению товаров. Ускорение в 10 раз формирования отчетности для руководства и многократное повышение ее достоверности.
Сокращение в 2 раза количества проводимых аукционов на закупку медикаментов.
Динамика сокращения расходов Клинического центра на лекарства от 5% до 25%.

Выводы

Таким образом, автоматизация больничной аптеки с применением схемы снабжения с централизованным управлением запасами позволяет достоверно и быстро оценивать рациональность использования материальных ресурсов, принимать обоснованные решения по их оптимизации и перенаправлении потоков материального обеспечения.

В Клиническом центре стратегической перспективой в рамках развития персонализированной медицины в Университетских клинических больницах является внедрение персонифицированного учета лекарственных препаратов, а минимизировать возникающие при этом трудозатраты планируется за счет приобретения и интеграции с аптечной системой роботизированного фасовщика.

Литература

Приказ Минздрава СССР N 747 от 02.06.1987 "Об утверждении Инструкции по учету медикаментов, перевязочных средств и изделий медицинского назначения в лечебно-профилактических учреждениях здравоохранения, состоящих на Государственном бюджете СССР".
Приказ Минздрава СССР N 14 от 08.01.1988 "Об утверждении специализированных (внутриведомственных) форм первичного бухгалтерского учета для хозрасчетных аптечных учреждений".
Приказ Минфина РФ N 119н от 28.12.2001 "Об утверждении Методических указаний по бухгалтерскому учету материально-производственных запасов".
Федеральный закон N 61-ФЗ от 12.04.2010 "Об обращении лекарственных средств".
Ведманов, Ю.В. Сравнительная оценка экономических затрат на оказание медицинской помощи больным хирургического профиля в амбулаторных и стационарных условиях / Ю.В. Ведманов, И.А. Реутский, В.Ю. Тегза // Вестник Российской военно-медицинской академии, СПб., Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова, 2009. – 167-175 с.
Кадыров, Ф.Н. Оптимизация использования медикаментов и расходных материалов / Ф.Н. Кадыров // Менеджер здравоохранения. – 2009. – № 4.– С. 32-41.
Гусева, Н.М. Актуальные вопросы практики планирования, финансирования, учета, налогообложения и внутреннего контроля в медицинских учреждениях / Н.М. Гусева, А.Ф. Кокин - М.: 1С-Паблишинг, 2018. – 201 c.
Яковлев, А.В. Управление производством: планирование и диспетчеризация / А.В. Яковлев – М., 1С-Паблишинг, 2018. – 219 c.
Белоусов, Ю.Б. Формулярная система: ключевые понятия / Ю.Б. Белоусов, А.Г. Чучалин, В.С.Шухов // Рус. мед. журн. - 1999. - Т. 7, № 15.